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髋臼骨折内固定失败后,关节置换该如何处理?

骨今中外 2019-12-12 13:00:12

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前言


髋臼骨折经切开复位内固定治疗后效果良好,但仍有部分病例因骨折移位严重、骨折类型复杂而无法获得满意复位与坚强固定,最终导致固定失败或形成创伤性关节炎。


有研究报道即使髋臼骨折获得解剖复位,仍有大约20%的患者最终需要接受全髋关节置换术。需行二期全髋关节置换术的原因有创伤后关节炎、股骨头坏死、髋臼骨坏死、骨折不愈合等,手术技术要求比较高,术后髋臼假体10年影像学松动率达58%,髋臼翻修率达13.7%,显著高于退行性关节病接受全髋关节置换者。


难点


髋臼骨折内固定手术软组织剥离范围较广,特別是植入内固定物较多和复位困难的病例,术后会遗留许多问题,如局部软组织瘢痕、异位骨化及解剖层次不清使全髋关节置换术时间延长、出血量增多、易导致神经血管损伤。异位骨化、瘢痕增生、金属植入物的干扰、骨缺损硬化、骨不愈合、畸形愈合等情况的处理是手术的难点所在。


对策


1
术前评估:


认真分析患者受伤当时和骨折内固定术后的影像学资料,结合CT三维重建图像,对髋臼的大体形态和骨缺损状况进行评估,骨折不愈合或畸形愈合多发生在Letournal分型中复杂型骨折、双柱骨折、T形骨折。术前重视以下情况:若患者出现局部疼痛或牵涉痛,并件有跛行、功能障碍,应想到创伤后关节炎或股骨头环死的可能性;骨盆不稳,活动时伴随响声,应考虑骨不连的可能性;如患髋出现僵硬或挛缩畸形,应想到异位骨化的可能性;创伤重、体重大的患者,也应想到股骨头坏死的可能性;


髋臼骨折术后,髋关节深部出现持续性疼痛,不要忘记深部感染的可能性。体格检查要特别注意坐骨神经损伤情况,因为坐骨神经对二次损伤非常敏感,即使术前存在轻微的坐骨神经损伤,术中一个很小的神经牵拉动作也会导致严重的后果, Osterman将此称为双重损伤综合征。术前应常规检查红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)以排除感染。怀疑深部感染者,应穿刺活检。如仍不能明确且高度怀疑感染者,术中活检行快速冷冻切片病理检查,如高倍镜视野下存在的白细胞数超过10个,则应按感染处理。


2
手术入路:


应综合考虑,如髋臼骨折畸形愈合程度轻,可根据术者的习惯,常规采用前外侧入路或后外侧入路;如存在骨不连、骨缺损、骨折严重畸形愈合、异位骨化等并发症,则需要根据情况采用各种改良切口,如髂股延伸入路。


3
内固定物的处理:


如果内固定物暴露困难且对手术操作影响不大,应予保留(图1-53)。因为倘若彻底取出内固定物,必然增加损伤、延长手术时间、增加出血量,甚至会引起坐骨神经损伤。笔者曾遇到一例术中并未暴露坐骨神经,而内固定物取出后出现永久性足下垂的病例。对于骨折不愈合的病例,保留内固定物还可以防止打入髋臼杯时造成骨裂缝增大或新发骨折,同时可以保证髋臼负重的稳定性。


当内固定物暴露于术野或断裂,或重建钢板、螺钉等金属植入物妨碍髋臼磨锉、髋臼杯植入以及螺钉固定操作,则需取出。如取出困难,可采取如下措施:①用磨钻磨除外露钉头,使其不影响骨床制备;②用钝器缓慢敲击钉头,使其稍稍退入盆腔;③如前述方法无法奏效,可以采用打压植骨结合骨水泥髋臼杯的方案。金属杯植入前后进行C臂机透视证实其未与保留的内固定物抵触。


图1-53  患者,女性,50岁。右侧髋臼骨折行固定术后2年股骨头坏死(A),全髋置换术后(B)。术中发现骨折髋臼骨折已经愈合,螺钉并未影响髋臼假体植入,故予以保留


4
异位骨化的处理:


异位骨化组织使髋臼周围软组织平衡失调,影响关节的活动度,原则上应尽量切除。对于Ⅰ型、Ⅱ型的异位骨化,骨化组织一般限于关节囊内,容易切除,治疗效果理想。Ⅲ型、Ⅳ型异位骨化,骨化组织因厂泛侵犯髋周肌肉,桥接于髂骨和股骨之间,关节囊可完全消失,骨化组织与正常组织无法区别。此时,内固定物可作为界线,区分骨化组织和正常骨组织。术中可将臀小肌、外旋肌群及股直肌的反折头切除,臀中肌可以部分切除,但必须保留臀中肌在大转子的止点。


5
髋臼骨缺损的处理:


髋臼重建时,应确保髋臼杯有足够的骨性覆盖和负重面积。对于空腔型骨缺损,当缺损<25mm时,植入自体骨颗粒即可;若缺损>25mm,则需进行结构性植骨,通常是将截除的股骨头修整后嵌入骨缺损区,残留间隙进行颗粒植骨。如果缺损大,自体股骨头不能满足植骨需求,则需进行自体骨和异体骨混合植骨。


节段性骨缺损,如仅涉及髋臼边缘一小部分,不影响假体的稳定性,无需处理。若涉及髋臼顶或髋臼前壁、后壁,影响髋臼的稳定性,则需进行结构性植骨。通常先切除骨缺损处的瘢痕、死骨及骨床表面的硬化骨,然后按照骨缺损的大小和形状修整切下的股骨头,用拉力螺钉或钢板固定,残留的间隙用自体颗粒骨填充。

稿

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